NOMBRE APELLIDO
CEDULA [ 1
vote]
100%
CONSENTIMIENTO INFORMADO Autorizo, a mi empleador y al contratante de mi empleador (cuando aplique),el tratamiento de mis datos personales incluyendo los de salud que son sensibles, con la [ 0
vote]
0%
AUTORIZO [ 0
vote]
0%
1) En los últimos 14 días ha tenido contacto con alguien sospechoso o positivo para covid-19? [ 0
vote]
0%
SI [ 0
vote]
0%
NO [ 0
vote]
0%
2) ¿Has presentado alguno de estos síntomas recientemente (en los últimos 14 días)? [ 0
vote]
0%
Fiebre de 38°C o más [ 0
vote]
0%
Tos [ 0
vote]
0%
Dificultad para respirar [ 0
vote]
0%
Fatiga o decaimiento [ 0
vote]
0%
Dolor de garganta [ 0
vote]
0%
Disminución del sentido del gusto [ 0
vote]
0%
Disminución del sentido del olfato [ 0
vote]
0%
Malestar general y dolor muscular que le limite las actividades de la vida cotidiana? [ 0
vote]
0%
RECOMENDACIONES Lavado de manos frecuente por lo menos 20 segundos con agua y jabón especialmente después de haber estado en un lugar público, o después de sonarse la nariz, toser o estornu [ 0
vote]
0%
1 vote(s) . Closed at Wednesday, March 31, 2021, at 7:24pm
Created By: Anonymous ( Create Your Account )
Poll is closed.
Share this poll
All Shares 289
Related Polls